هپاتیت ویروسی و کرونا ویروس جدید

هپاتیت ویروسی و کرونا ویروس جدید

گردآورنده: علیرضا سلطانی

کرونا ویروس جدید (2019-nCoV) که از دسامبر سال 2019 در شهر ووهان استان هوبای چین گزارش شد، توانست به سرعت در سراسر جهان پخش شود. این ویروس که عامل پنومونی COVID-19 است بعد از گسترش جهانی توسط سازمان جهانی بهداشت (WHO) به عنوان pandemic شناخته شد و تا تاریخ 19می 2020 بر اساس آمار رسمی سازمان جهانی بهداشت تعداد مبتلایان 4731458 نفر و آمار فوت شدگان 316169 نفر بوده است(1).
کرونا ویروس و برنامه حذف هپاتیت
WHO برای حذف (Elimination) هپاتیت ویروسی (viral hepatitis) تا سال 2030 هدف‌گذاری کرده است؛ بدین معنی که آمار افرادی که به تازگی مبتلا می‌شوند و مرگ و میر نسبی باید به ترتیب 90٪ و ۶۵٪ کاهش پیدا کند. بخش‌های مختلفی از جمله تست، درمان، ایمنی‌زایی علیه ویروس هپاتیت B (HBV)، پیشگیری از انتقال مادر به فرزند، ایمنی خون (blood safety) و کاهش آسیب در این برنامه قرار دارند (2).
اگر چه با گسترش بیماری COVID-19 بیشتر توجهات معطوف یافتن دارو و واکسن برای این بیماری شده‌است، اما نباید سایر بیماری‌های ویروسی فراموش شوند. اگرچه بعضی از بخش های برنامه حذف هپاتیت مانند واکسیناسیون علیه HBV، انتقال مادر به فرزند و ایمنی خون تحت تأثیر این بیماری قرار نمی‌گیرد اما سایر بخش‌ها تحت تأثیر این عفونت هستند .(2)
نرخ تشخیص این بیماری به علت کاهش فعالیت‌های داوطلبانه مانند کمپین NoHep کاهش یافته‌است و نرخ ابتلا به این بیماری به علت بسته ‌شدن مراکز کاهش آسیب احتمالا افزایش می یابد. همچنین درمان بیماران با هپاتیت ویروسی تحت تأثیر بسته شدن مراکز درمان و کاهش ویزیت های غیرفوری قرار‌می‌گیرد. علاوه بر این، تمرکز مراکز مراقبت اولیه و پزشکان عمومی که نقش مهمی در برنامه حذف هپاتیت دارند موجب نرخ درمان و تشخیص می شود. کاهش مقالات در PubMed شاهدی بر کاهش توجه به هپاتیت در سایه COVID-19 دارد (2).
اگرچه اکنون در حال مقابله با COVID-19 که تهدید ویژه‌ای برای سلامت عمومی است هستیم و باید توجه ویژه به آن داشته باشیم اما در عین حال باید حواسمان به دستاوردهای سلامت عمومی (public health achievements) باشیم و اگر قادر به پیشرفت نیستیم حداقل دستاورد‌های کنونی را حفظ کنیم (2) .
COVID-19 در بیماران با بیماری زمینه‌ای هپاتیت
شواهد موجود و همچنین تجربه کروناویروس های گذشته نشان می‌دهد که بیماران با بیماری زمینه‌ای کبد مثل هپاتیت ویروسی ممکن است در معرض ابتلا به COVID-19 با شدت بیشتر و مرگ‌و‌میر(mortality) بالاتر باشند. با وجود نرخ غربالگری پایین بیماری‌های رایج ویروسی مانند هپاتیت B و هپاتیت C احتمال کمی دارد که بیماران مبتلا به COVID-19 از جهت ابتلا به این بیماری‌ها هم غربالگری شوند و این مورد اطلاعات اپیدمیولوژیک را محدود می‌کند که تأثیر منفی بر تلاش‌ها در زمینه‌ی سلامت عمومی می‌گذارد (3).
شواهد نشان می‌دهد که بیماران مبتلا به COVID-19 با سن بالاتر و همچنین بیماران دارای بیماری زمینه‌ای ریسک بالاتری برای داشتن نوع شدیدتر بیماری و مرگ‌ومیر بیشتر دارند و این مورد نشان می‌دهد که بیماری ویروسی زمینه‌ای مانند هپاتیت می‌توانند تحت تأثیر این بیماری قرار بگیرند (3).
تخمین زده می‌شود که در سال 2015 به ترتیب 257 میلیون و 170 میلیون بیمار با هپاتیت ‌B و هپاتیت C وجود داشته است که منجر به 1.34 میلیون مرگ شده است و به ترتیب در منطقه آرام آسیا (شرق آسیا، 24.1مرگ در 100،000)، جنوب شرقی آسیا (21.2مرگ در 100،000)، منطقه آفریقا (13.7 مرگ در 100،000) بیشترین بار را تحمیل کرده است. با وجود این بار بالای بیماری و فراهم بودن تست تشخیصی، تنها 9٪ از مبتلایان هپاتیت B و 20٪ از مبتلایان هپاتیت C در سال 2015 تشخیص خود را می‌دانستند و فقط 8٪ از آنها درمان ضدویروسی (antiviral) را انجام می‌دادند (3).
هم مرکز پیشگیری و کنترل بیماری آمریکا (CDC) و هم دولت انگلیس افراد با بیماری زمینه‌ای کبد را در معرض ریسک COVID-19 شدید می‌دانند. با این وجود، به علت عدم وجود غربالگری فعال در بیماران SARS-CoV-2 ، بسیاری از بیماران تشخیص داده نشده باقی‌می‌مانند و درمان نهایی برای ابتلای همزمان به این دو بیماری نامعلوم می‌ماند (3).
شواهد کلینیکی اولیه از چین نشان داد که آسیب کبد در بین بیماران با سطوح غیرطبیعی alanine aminotransferase (ALT)و aspartate aminotransferase (AST) مشخص می‌شود. این مورد در بین 14-53٪ بیماران یافت شد که حدود 2-11٪ بیماری‌های زمینه‌ای کبدی داشتند. سابقا، افزایش احتمال آسیب کبدی بر اثر افزایش بار ویروسی (viral load) ویروس هپاتیت B و ویروس هپاتیت C در بیماران مبتلا به سارس(SARS) گزارش شده‌است. افزایش viral load در عفونت مرس (MERS) هم به عنوان پیش‌بینی کننده شدت بیماری در افراد با بیماری زمینه‌ای کبد گزارش شده است (3).

COVID-19 با علائم هپاتیت حاد
معمول‌ترین علائم بالینی ابتلا به کووید-19 مربوط به علائم تنفسی و علائمی مانند تب، تنگی نفس و سرفه همراه با یافته‌های رادیوگرافیکی نشان دهنده پنومونی است. شیوع تست‌های ریه غیر نرمال در علائم اولیه بیماران COVID-19 نامعلوم است. تاکنون درمان اثبات شده برای کووید-19 وجود ندارد و درمان‌ها شامل درمان‌های حمایتی و همچنین شرکت در کارآزمایی‌های بالینی داروهایی مانند hydroxychloroquineو vitamin C که هنوز اثربخشی آن‌ها در کارآزمایی‌های بالینی ثابت نشده است، می‌شود. در یک کیس ارائه شده توسط کلینیک Northwell, New York، خانم ۵۹ساله به بخش اورژانس با شکایت ادرار تیره مراجعه می‌کند. هیچ‌گونه علامتی از سرفه، گلودرد، تنگی نفس، اسهال، حالت تهوع، استفراغ و شکم‌درد مشاهده نشد. بیمار سابقه HIV کنترل شده، فشارخون، هایپرلیپیدمی، بیماری گریوز و فلج سمت چپ صورت به علت عفونت اکتینومیستی را داشت. تست‌های کبدی اخیر بیمار نرمال بوده است و اکنون به دلیل نگرانی از غیرنرمال شدن تست‌های کبدی در بیماران HIV بستری شد.هیچ علامتی از تب و تظاهر پوستی وجود نداشت و آزمایش ریه نرمال بود و زردی، لمس دردناک ربع فوقانی راست و بزرگی طحال و کبد گزارش نشد. اگرچه کبد در سونوگرافی نرمال بود اما مقدار آنزیم‌های کبدی افزایش یافته بود (4).

تست‌ها برای هپاتیت حاد منفی بود و بعد از 18 ساعت علائم تنفسی ظاهر شد و عفونت COVID-19 تشخیص داده شد. از آنجایی که سایر عوامل هپاتیت وجود نداشت به احتمال زیاد کووید-19 علت ایجاد هپاتیت بوده‌ است. در روز پنجم بیمار درمان را با دوز 200mg از hydroxychloroquine دو بار در روز آغاز کرد و در روز هشتم با تست‌های نرمال کبد از بیمارستان مرخص شد. در مراکز درمانی بزرگ تست‌های غیر نرمال کبد بعد از تشخیص COVID-19 گزارش شده است. داروی ضد مالاریا و ضد التهاب hydroxychloroquine بدون وجود کارآزمایی بالینی اثبات کننده تاثیر به طور گسترده برای درمان کووید استفاده شده است. اثر این دارو در شرایط آزمایشگاهی بر ویروس کرونا ثابت شده است و در یک کارآزمایی در فرانسه هم اثر دارو تایید شده است اما در کارآزمایی که در کشور چین انجام شده است تأثیر این دارو اثبات نشده است (4).
این اولین کیس گزارش شده است که بیمار کووید-19 با علائم هپاتیت حاد قبل از بروز علائم تنفسی مراجعه می‌کند. پزشکان باید آگاه باشند که در این دوره همه‌گیری ویروس کرونا هپاتیت حاد می‌تواند تظاهر اولیه ویروس کرونا قبل از بروز علائم تنفسی باشد. بیماران با ریسک فاکتور برای ابتلا به کووید-19 با علائم هپاتیت حاد باید از نظر کووید هم تست شوند. مطالعات مشاهده‌ای بیشتری نیاز است تا فراوانی این پدیده را مشخص کند (4).
در یک نتیجه‌گیری کلی بهتر است تست برای وجود هپاتیت C و هپاتیت B در بیماران با تشخیص SARS-CoV-2 به خصوص در مناطق با منابع کمتر که شیوع هپاتیت ویروسی بالا است انجام شود. همچنین WHO باید گایدلاین‌هایی را برای عفونت توأم کووید-19 و هپاتیت ویروسی ارائه دهد و مطالعات اپیدمیولوژیکی در این زمینه انجام شود. همچنین علائم هپاتیت حاد در افراد با احتمال آلودگی به SARS-CoV-2 به عنوان یک پیش علامت کووید-19 در نظر گرفته شود (3, 4).

منابع:
1. WorldHealthOrganization. Coronavirus disease (COVID-19) pandemic. 2020.
2. Karimi-Sari H, Rezaee-Zavareh MS. COVID-19 and viral hepatitis elimination programs: Are we stepping backward? Liver Int. 2020.
3. Odjidja EN, Longo VL, Rizzatti G, Bandoh S. Coronavirus Disease 2019 and Viral Hepatitis coinfection: Provide guidelines for integrated screening and treatment. J Med Virol. 2020.
4. Wander P, Epstein M, Bernstein D. COVID-19 Presenting as Acute Hepatitis. Am J Gastroenterol. 2020.