هپاتیت C در معتادان تزریقی

گردآورنده: ثریا ابراهیم پور- متخصص تغذیه و رژیم درمانی

مقدمه

طبق آخرین آمارهای جهانی، بیشترین شیوع هپاتیت ویروسی نوع C  مربوط به کشورهای خاورمیانه و شمال آفریقا (MENA) است؛ به طوریکه 20 درصد از کل افراد دارای هپاتیت مزمن، ساکن این مناطق اند. HCV مزمن عوارض متعددی به همراه دارد. از جمله این موارد می توان به فیبروز کبدی، سرطان کبد و سیروز کبدی اشاره نمود که نهایتا موجب تحمیل فشار بر سیستم های بهداشتی و مراقبتی می گردد (1).

اخیرا درمان های ضد ویروسی مستقیم و اختصاصی، جهت درمان HCV توسعه یافته اند که اثربخشی بسیار خوبی داشته و می توانند در کاهش انتقال و بار بیماری تاثیرات قابل ملاحظه ای داشته باشند. از این رو، ریشه کنی این عفونت ویروسی تا سال 2030 به عنوان یک هدف مهم جهانی از سوی سازمان بهداشت جهانی (WHO) اعلام شده است (1).

HCV عمدتا از طریق تماس خونی تصادفی با فرد بیمار منتقل می شود. بنابراین افرادی که تماس با سر سوزن یا سرنگ مشترک با خون فرد آلوده داشته اند، در معرض این عفونت ویروسی هستند. از بین این افراد، معتادانی که تزریق از سر سوزن مشترک دارند، پر خطرترین گروه از نظر ابتلا به HCV هستند. به طوریکه نصف مبتلایان HCV در دنیا را معتادان تزریقی تشکیل می دهند (1).

منطقه خاورمیانه، یک منطقه بسیار حساس از نظر اعتیاد به مواد مخدر تزریقی است. چرا که در قلب مراکز تولید و مسیرهای تجارت مواد مخدر قرار گرفته است. بنابراین غربالگری افرادی که اعتیاد به مواد مخدر تزریقی دارند، یکی از مهمترین برنامه هایی است که می تواند در شناسایی افراد مبتلا به HCV موثر واقع شود (1).

شناسایی همه جانبه اپیدمیولوژی HCV در افراد معتاد به مواد مخدر تزریقی حیاتی است. به جهت اینکه می تواند در راستای ارتقای سیستم های بهداشتی کاهنده خطر و توسعه برنامه های غربالگری مبتنی بر جمعیت و با هزینه-اثربخشی بهتر، موثر واقع شود (1).

اپیدمیولوژی

بر اساس آخرین یافته ای که از کشورهای MENA (شامل 24 کشور: افغانستان، الجزایر،بحرین، جیبوتی، مصر، ایران، عراق، اردن، کویت، لبنان، لیبی، موریتانی، مراکش، عمان، پاکستان، فلسطین، قطر، عربستان سعودی، سومالی، سودان، سوریه، تونس، امارات و یمن) در قالب یک مطالعه مرور نظام مند و آنالیز ساختار یافته منتشر شده است، شیوع کلی HCV در افراد معتاد به داروهای تزریقی درکشورهای MENA، در حدود 3/49 درصد می باشد. کمترین میزان شیوع HCV در معتادان تزریقی در کشورتونس با شیوع7/21 درصد و بیشترین میزان شیوع HCV در این معتادان در کشور لیبی با شیوع 2/94 درصد گزارش شده است. شیوع در کشورهایی نظیر مصر، ایران، لیبی، مراکش، پاکستان و عربستان سعودی بالای 50 درصد گزارش شده است (1).  

طبق آخرین یافته ها، در این مناطق، کاهش معنی داری در طول زمان در شیوع کلی HCV ایجاد نشده و بیشترین تعداد HCV مزمن در ایران (68526 نفر) و کمترین تعداد آن در پاکستان (46554 نفر) گزارش شده است.  بیشترین تنوع ژنتیکی مربوط به ژنوتیپ 3 (7/42 درصد) و ژنوتیپ 1 (9/35 درصد) بوده است (1).

بطور کلی، درکشورهای MENA، نصف کسانی که از مواد مخدر تزریقی استفاده می کنند، آلوده به ویروس HCV هستند. کمااینکه تفاوت بسیار زیادی بین کشورهای مختلف از نظر میزان شیوع این بیماری وجود دارد (1).

روند بیماری در ایران

جدیدترین مطالعه ی مرور نظام مند و آنالیز ساختار یافته که در سال 2020 منتشر شده است، به طور اختصاصی شیوع HCV را در ایران مورد بررسی قرار داده است. بر اساس آخرین یافته ها، میزان شیوع HCV در بین معتادان تزریقی در ایران 47 درصد است که محدوده این شیوع در بررسی های مختلف از سال 2000 تا 2019، در حدود 7 الی 96 درصد گزارش شده است. تعداد معتادان تزریقی در ایران حدود 15072 بوده است که در رنج سنی 20 الی 42 سال بوده اند. یافته های تفکیک شده بر اساس جنس نشان می دهند، میزان خطر بروز HCV در بین مردانی که اعتیاد تزریقی داشته اند، 46/1 برابر زنان بوده است. بنابراین به نظر می رسد در ایران، مردان بیشتر از زنان در معرض خطر این بیماری هستند. همچنین خطر HCV در افرادی که از یک سرنگ مشترک برای تزریق استفاده کرده بودند، 95/3 برابر بیشتر بوده است (2).

میزان شیوع HCV در معتادان تزریقی در ایران کمتر از برخی کشورها نظیر پاکستان (72 درصد)،آفریقای جنوبی (55 درصد) و هند (7/53 درصد) گزارش شده است. ولی نسبت به کویت، عربستان سعودی و برزیل بالاتر است. از علل عمده ای که برای این تفاوت در شیوع در جوامع مختلف ذکر شده است، می توان به تفاوت در سیستم های بهداشتی، روش های غربالگری و تفاوت در نوع رفتارهای پر خطر افراد اشاره نمود. بخصوص در کشورهای در حال توسعه، برنامه های توزیع سرنگ در بین معتادان به طور کامل راه اندازی نشده است. همچنین بدلیل هزینه های بالای سرویس های تشخیصی، بسیاری از معتادان از وضعیت سلامتی خود آگاه نیستند. از سایر علل مهم موثر بر تفاوت شیوع HCV می توان هزینه های بالای درمانی و نبود سیستم های مناسب ارجاع بیماران اشاره نمود (2).

یافته های این مطالعه نشان داد بیشترین شیوع HCV در معتادان تزریقی، در قسمت های شرق و جنوب ایران دیده می شود که می تواند به دلیل مجاورت با کشورهای افعانستان و پاکستان باشد. بعلاوه های گلوگاه های متعددی برای انتقال مواد مخدر در مناطق شرقی ایران وجود دارد که باعث شده است، افراد دسترسی راحتی به مواد مخدر داشته و در نتیجه آمار اعتیاد در این مناطق نیز بالاتر باشد. یکی از سیاست های مهمی که توسط دولت ایران اتخاذ شده است، مبارزه بسیار جدی با تجارت و فروش مواد مخدر در این مناطق است که از سوی سازمان های بین المللی نیز حمایت و پشتیبانی می گردد (2).

همانطور که اشاره شد میزان شیوع HCV در مردان ایرانی بیشتر از زنان است. بدلیل شیوه زندگی و پروفایل خاص رفتاری مردان ایرانی و همچنین شرایط فرهنگی-اجتماعی در ایران، مردان بیشتر در معرض خطر اعتیاد و در نتیجه HCV هستند (2).

یک یافته اختصاصی در جامعه ایران مربوط به روند تشخیص بیماری است بطوریکه میزان شیوع در افرادی که کمتر از 3 سال از تزریق شان می گذرد؛ بیشتر از افرادی است که بیشتر از 3 سال اعتیاد تزریقی داشته اند. به نظر می رسد این یافته به دلیل تشخیص زودهنگام در این افراد اتفاق افتاده باشد. متاسفانه مشکل عمده ای که در تشخیص HCV در ایران وجود دارد، عدم دسترسی یا گران بودن ابزارهای تشخیصی نیست بلکه عدم آگاهی افراد از بیماری شان و لزوم مراجعه به سیستم های تشخیصی در افراد پر خطر است (2).

از آنجاییکه میزان شیوع HCV در افرادی که از سرنگ مشترک برای تزریق استفاده می کنند، بیشتر است؛ مطالعات متعددی نشان داده اند، برنامه های تعوض سرنگ (NEP:needle exchange programs) می تواند به عنوان یک سیاست موثر جهت کم کردن شیوع HCV در بین معتادان تزریقی، توسط سیستم های کاهش خطر بکار گرفته شود (2).

تحلیل های اخیر نشان می دهند که در ایران، میزان شیوع HCV در افراد معتاد به مواد مخدر تزریقی روند کاهشی در سال های اخیر دارد. این یافته ها بازتاب تلاش های گسترده و مستمر در راستای کاهش خطر انتقال و انتشار آن است. سیاست گزاران و تصمیم گیرندگان سلامت در ایران، سیاست های ارزشمندی را برای پیشگیری و کنترل این بیماری در گروه های پر خطر، بویژه معتادان تزریقی بکار گرفته اند. وزارت بهداشت به عنوان مهمترین ارگان کنترل بیماری، برنامه های آموزشی متعددی برای کل جامعه و بخصوص گروه های پر خطر تدوین و اجرا نموده است. استقرار مراکزی جهت توزیع سرنگ، کاندوم و سایر درمانهای دارویی جایگزین نظیر متادون در تمام استان ها از جمله فعالیت های مهم در جهت کاهش شیوع بیماری در ایران است. در این مناطق تست های تشخیصی HCV برای معتادان تزریقی و سایر گروه های پرخطر رایگان است (2).

یافته های اخیر نشان می دهند، شیوع HCV در زندانیان در ایران بیشتر است. نبود یا نا مناسب بودن سیاست های نظارتی بر زندان ها در کل دنیا، زندان را به عنوان یک کانون خطر برای استفاده از مواد مخدر تزریقی تبدیل کرده است. بنابراین افراد زندانی در معرض خطر بیماریهای مختلف از جمله HCV، HBV و HIV قرار دارند. حمایت سیستم قضایی در ایران موجب تقویت زیاد سیستم های غربالگری در زندان ها شده است. همچنین برای زنان نیز، مراکز اختصاصی در مجموعه سیستم های کاهش خطر در نظر گرفته شده است. تمام این فعالیت ها موجب کنترل این بیماری در ایران شده است (2).

بنظر می رسد، برای جمع بندی بهتر روند HCV در ایران، بایستی مطالعات اپیدمیولوژیک بیشتری در تمام مناطق و استان ها انجام و یافته های آنها مورد بررسی و تحلیل قرار گیرد (2).

منابع:

1. Mahmud S, Mumtaz GR, Chemaitelly H, Al Kanaani Z, Kouyoumjian SP, Hermez JG, Abu-Raddad LJ. The status of hepatitis C virus infection among people who inject drugs in the Middle East and North Africa. 2020 Feb 3. doi: 10.1111/add.14944. [Epub ahead of print].
2. Behzadifar M, Behzadifar M, Bragazzi NL. A systematic review and meta-analysis of the prevalence of hepatitis C virus infection in people who inject drugs in Iran. BMC Public Health. 2020; 20: 62.